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延边州基本医疗保险定点医药机构协议管理办法

发布时间:2017-09-07 10:06:04

 

第一条 为进一步加强基本医疗保险定点医药机构医疗保险服务协议管理(以下简称“协议管理”)工作,规范使用医疗保险基金,保障参保人员权益,依据《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发完善城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见(试行)的通知》(吉人社办字发〔2015〕106号)、关于印发《吉林省基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》的通知(吉人社办字〔2016〕89号)等法律和政策规定,制定本办法。

第二条 本办法所指的医疗保险,是指按照《中华人民共和国社会保险法》举办的职工、居民基本医疗保险和根据需要由政府举办的补充医疗保险。

本办法所指的参保人员,是按照规定参加医疗保险,按时足额缴纳参保费用并享受相应待遇的人员。

本办法所指的定点医药机构,是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是与社会(医疗)保险经办机构(以下简称“经办机构”)签订服务协议,为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是与经办机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人员提供处方外配和非处方药等零售服务的药店。

本办法所指的服务协议,是指经办机构与定点医药机构签订的,用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。

第三条 对定点医药机构实行协议管理,是建立健全延边州医疗保险多元监督体系的基础,按照公平公开、强化监管、优化服务的要求,遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则开展协议管理工作。

第四条 经办机构应当配备相应的管理人员,制定相应的岗位职责,开展协议管理工作。

第五条 协议管理包括定点医药机构签约申请、考察评估、协商谈判、结果公示、协议签订、监督考核、费用拨付等工作内容。针对定点医药机构的不同类型、级别、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色等进行分类管理。

第六条 州人力资源和社会保障行政部门负责制定全州定点医药机构统筹规划、申请条件和评估政策,组建延边州专家咨询委员会并提供相应服务,对全州经办机构及定点医药机构签订和履行协议情况进行行政监督。

第七条 各市(县)人力资源和社会保障行政部门根据全州统筹规划,制定本地具体规划;受属地经办机构委托申请延边州专家咨询委员会对其申请定点医药机构履约能力进行评估;对本地医疗保险经办机构及定点医药机构执行医保政策、医保基金运行、履行服务协议等情况实施监督管理。州及延吉市经办机构对延吉市定点医药机构的年度考核及协议签订工作要协调一致、共同完成。

第八条 各市(县)人力资源和社会保障行政部门要拓宽监督渠道,通过参保人员满意度调查、聘请社会监督员、新闻媒体监督等方式,构建社会各界广泛参与协议管理的监督机制,对经办机构及定点医药机构签订和履行协议情况进行社会监督。

第九条 各市(县)经办机构根据州、市(县)定点医药机构规划、基金支撑能力、参保人员需求和经办管理能力确定新增定点医药机构的区域、批次和数量,拟定年度签约计划并报州、市(县)人力资源和社会保障行政部门备案。

第十条 根据签约计划,经办机构通过州、市(县)人社网站发布新增定点医药机构公告,明确受理条件、所需材料、受理时间、受理地点、新增数量等内容。

第十一条 依法经主管部门批准取得执业资格的医疗机构、依法经主管部门批准取得经营资格的零售药店,可按规定申请签订服务协议。各市(县)经办机构对申请签订医疗保险服务协议(以下简称“签约申请”)的医疗机构、零售药店(以下简称“申请单位”)做好政策解释和办事程序的宣讲工作。

第十二条 定点医药机构申请条件按照《关于印发吉林省城镇基本医疗保险定点医药机构基本条件(试行)的通知》(吉人社办字〔2016〕22号)规定执行,具体评估标准由州人力资源和社会保障行政部门制定并公布。

第十三条 申请单位在每年6-7月规定时间内向经办机构递交《吉林省基本医疗保险定点医药机构签约申请表》(见附件1、2)并如实提供服务范围、服务规模、服务特色、价格收费等方面的材料(见附件3、4)。

第十四条 经办机构可以定期、集中方式通过窗口受理签约申请。相关程序如下:

(一)受理申请。经办机构工作人员应及时对申请单位申报的材料进行登记。对材料齐全的,应在收到申请材料之日回复《吉林省社会医疗保险定点医药机构签约申请回复单》(见附件5);申请材料不齐全的,应当场一次性告知申请人需要补正的材料。

(二)内部联查。经办机构应主动与卫计委、药监、物价等相关部门沟通,对申请签订服务协议的医药机构情况进行核查。同时按照规定的申请条件、规划布局进行签约申请材料的初审,并填写《吉林省基本医疗保险定点医疗机构材料初审单》(见附件6)、《吉林省基本医疗保险定点零售药店材料初审单》(见附件7)。初审未通过的应在15个工作日内书面通知申请单位并说明原因。

医药机构未提供参加社会保险相关证明的,初审不予通过。

第十五条 经办机构在材料初审通过基础上,实地考察申请单位的情况。现场核实并填写《吉林省基本医疗保险定点医疗机构现场考察记录单》(见附件8)、《吉林省基本医疗保险定点零售药店现场考察记录单》(见附件9),并由申请单位签章确认。

经办机构按照本办法第七条规定书面委托州医疗保险专家咨询委员会进行评估。附件8、9以及考察时所收集的电子、纸质、视频、图片等资料,在评估时应一并递交专家审阅。

第十六条 专家咨询委员会根据经办机构提出的定点医药机构类别、机构服务特色、数量、布局的需求制定本次评估标准和评估程序,开展实地、封闭评估。形成书面评估报告反馈给经办机构,作为选择签约对象的重要依据。行政部门应全程监督,医疗保险行政部门和经办机构工作人员不得以专家身份直接参与当地评估工作。

第十七条 经办机构参照评估结果将拟进行协商谈判的医药机构名单在州、市(县)人力资源和社会保障行政部门、经办机构门户网站上向社会公示。公示期间,经办机构要认真受理、调查核实举报投诉内容,情况属实的,取消申请单位定点医药机构签约资格。公示期满后,申请单位领取并填写《吉林省医疗保险定点医疗机构登记手册》(见附件10)或《吉林省医疗保险定点零售药店登记手册》(见附件11)。

第十八条 经办机构根据全州统一协议文本,结合本地实际,制定定点零售药店、社区门诊、医疗机构协议文本。与申请单位就服务人群、服务范围、服务内容、结算方式进行平等沟通、协商谈判,进行签约。

协议有效期自签订之日起至年度结束。

第十九条 新增定点医药机构应建设适应医保结算、监管、网络监控、医疗保险服务等要求的信息系统,并做好与医保系统的联调测试。新增定点医药机构工作人员应熟悉医疗保险相关政策法规,必要时经办机构可组织进行培训。

第二十条 经办机构与新增医药机构签订服务协议,需在30个工作日内报同级和上级人力资源和社会保障行政部门备案。因医药机构原因60个工作日内未能签订定点服务协议的视作自动放弃。因定点医药机构违规或自行退出,导致该区域或该类别定点医药机构布局无法满足时,经办机构可针对该区域或该类别医药机构组织专项签约,并按照本办法组织实施。

第二十一条 已经签订服务协议并提供医疗保险服务的定点医药机构年度协议期满仍具备履约能力,且愿意继续提供医疗保险服务的定点医药机构,应当提出续签服务协议申请,同时提供相关资质证明,于年初与经办机构签订服务协议,协议有效期限一年。

第二十二条 经办机构和定点医药机构共同遵守协议条款,加强内部管理,共同为参保人员提供优质的医疗保险服务。

第二十三条 各级经办机构根据医疗保险管理需要,建立以协议管理为龙头,监管办法、医保医师管理办法、考核办法为依据,网络监控和费用管理为主导,实地检查和网络监控为手段的医疗保险监督管理体系。通过医疗保险服务协议约定定点医药机构建立与之相适应的医疗保险服务管理制度。

第二十四条 经办机构根据协议约定,对定点医药机构的协议履行情况进行日常管理和考核。内容包括:就医管理、目录管理、付费管理、信息管理、药品管理等。

第二十五条 经办机构可通过多种渠道获取检查线索来源,按照监管计划和工作方案,开展对定点医药机构的检查。检查时不得少于两人,做好相关检查资料的搜集整理,必要时可对有关证据先行登记保存。

第二十六条 经办机构对定点医药机构检查时初步认定违约、违规行为的应记录违规情况。归纳、汇总定点医药机构的违约、违规行为的性质、数量、金额,形成拟处理意见,预先告知定点医药机构。

第二十七条 定点医药机构对违约、违规行为的认定、处理有异议,可书面提出不同意见或申诉,同时附带依据,涉及医疗专业问题的附带本学科专家论证结论,一并报送经办机构,申诉合理的更改处理结果。

第二十八条 经办机构对违反协议规定的定点医药机构,按照服务协议,根据情节轻重,相应采取约谈、拒付费用、暂停拨付、扣减保证金、暂停医保服务限期整改、终止协议等措施。

一、定点医药机构有下列情形的,由医疗保险经办机构提出限期整改意见,整改期间(一般为三个月及以上)中止服务协议:

(一)定点药店

1.对监督检查工作不配合,弄虚作假的;

2.营业期间无执业药师在岗(连锁店药师远程视频审核系统除外,执业药师临时外出应放置执业药师不在岗标示牌),营业人员未经过健康体检和业务培训的;

3.药师未按规定审方、验方,擅自更改处方,使用非定点医疗机构处方或伪造医师开方销售处方药的;

4.《药品经营许可证》或《营业执照》内容变更未及时上报的;

5.医疗保险药品备药率低于60%的;

6.为参保人员提供配药服务时“搭车配药”,参保人员与非参保人员购药不执行同一价格的;

7.购进药品的票、帐、货不符,购入、销售、库存医保药品明细账有明显误差,没有专门的医疗保险账目的;

8.参保人员投诉查实后仍不及时整改的;

9.因违规受到卫生、食药监、物价等部门行政处罚的;

10.在定点零售药店内摆放和销售食品、日用品,保健品、医疗器械没有严格划分区域、分区经营、单独收款的;

11.将药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营的;

12.将医疗保险结算系统延伸到本药店外,提供社会保障卡个人账户划卡服务的;

13.利用社保卡套取现金,直接或变相销售非医保目录药品、保健品、日用品、食品、家电、医疗器械等套取医疗保险个人账户基金的;

14.未向经办机构申报,擅自变更定点零售药店地址、名称及法人主体的。

(二)定点医疗机构

1.无正当理由拒绝为参保人员提供相应医疗服务,或拒绝为参保人员提供外配处方服务的;

2.不按规定验证患者身份,导致冒名就诊、挂名住院,不按有关要求规定安排参保人员住院、出院和转诊转院的;

3.不严格执行诊疗常规和技术操作规程,不合理使用医疗仪器设备进行检查,或不根据病情进行治疗、用药、选择医用材料,违反规定剂量开药、出院带药的;

4.擅自提高收费标准,增加收费项目,分解收费项目多收费的;

5.不记载病历或记载不清楚、不完整、不真实,病历记载与实际病情和发生的医疗费用互相不符的;

6.以各种方式引导参保人员外购药品、材料等医疗卫生用品供定点医疗机构使用的;

7.医保药品备药率低于60%,未严格执行药品进、销、存管理制度,药品管理混乱,存在严重的安全隐患的;

8.财务管理混乱,无专(兼)职财务管理人员,账账不符,账表不符或计算机系统存在严重安全隐患的;

9.在为参保人员提供医疗服务中,出现严重差错或事故,或因违规受到卫生、食药监、物价等部门处罚的;

10.将医疗保险结算系统延伸至本院外,擅自为承租科室、分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供社会保障卡结算服务的;

11.将非医疗保险支付范围的自费药品、保健品、食品、生活用品、医疗器械、医疗服务项目串换成医疗保险目录内药品、诊疗和服务项目支付的;

12.未向经办机构申报,擅自变更定点医疗机构地址、名称、等级及法人主体的。

二、定点医药机构有下列情形的,由医疗保险经办机构解除服务协议,对已支付的违规费用全额追回:

(一)定点药店

1.《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》及《营业执照》过期失效,仍继续经营的;

2.被相关部门吊销《药品经营许可证》、《营业执照》及被撤销《药品经营质量管理规范认证证书》的;

3.销售假冒、伪劣、过期、失效药品的;

4.拒绝、阻挠、不配合检查、审验工作的;

5.以各种手段骗取医疗保险基金的;

6.受到违规处理,经限期整改后仍不合格的;

7.在规定时间内,未与经办机构签订协议,且无正当理由的;

8.其他法律法规规定应当取消医疗保险定点资格的。

(二)定点医疗机构

1.《医疗机构执业许可证》、《收费许可证》过期失效,仍继续营业的;

2.被相关部门吊销《医疗机构执业许可证》、《收费许可证》的;

3.拒绝、阻挠、不配合检查、审验工作的;

4.以各种手段骗取医疗保险基金的;

5.受到违规处理,经限期整改后仍不合格的;

6.在规定时间内,未与经办机构签订协议,且无正当理由的;

7.其他法律法规规定应当取消医疗保险定点资格的。

第二十九条 定点医药机构违反法律法规,情节严重的,由所在县(市)人力资源和社会保障行政部门按规定责成医疗保险经办机构终止协议。

对于定点医药机构发生的符合社保法等法律法规规定的行政处罚的行为,经办机构应及时移交人力资源和社会保障行政部门处理,涉嫌违法犯罪的应当通过行政部门及时移送相关部门,依法追究刑事责任。

因违反规定被取消定点资格的医药机构3年内不得重新申请医疗保险定点资格。

第三十条 经办机构应加强医疗保险基金预算管理,完善付费方式及结算办法。及时审核并按规定向定点医药机构拨付应当由医保基金支付的医疗费用。

第三十一条 经办机构应对定点医药机构的信息进行管理,定期开展定点医药机构基本信息的审核。

经办机构对机构名称、法定代表人、地址、单位类别、机构等级变更之一的定点医药机构要进行申报材料审核和实地考查,符合规定的可以予以变更;机构名称和法人同时发生变更以及地址、诊疗科目、经营范围发生变更的应委托专家咨询委员会评估履约能力后办理变更手续,经办机构应在30日内向州人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十二条 定点医药机构因合理原因经经办机构批准暂停医疗保险服务的,应按照有关规定中止医保服务协议,超过6个月未恢复正常服务的,解除服务协议。

第三十三条 定点医药机构出现撤销、关闭、分立等情况,应提前15个工作日向经办机构办理终止服务协议手续。3个月及以上未为参保人员提供医疗保险服务的,视作其自动终止服务协议。

第三十四条 服务协议中(终)止后,经办机构与定点医药机构应当共同做好善后工作,保障参保人员的医疗待遇,妥善处理正在治疗的参保人员。

第三十五条 本办法适用于延边地区的协议管理工作。由延边州人力资源和社会保障局负责解释。

第三十六条 延边州工伤保险、生育保险定点医疗机构协议管理参照本办法执行。

第三十七条 本办法如遇法律、法规、政策调整时,可适时调整。

 

附件:

1.吉林省基本医疗保险定点医疗机构签约申请表

2.吉林省基本医疗保险定点零售药店签约申请表

3.吉林省基本医疗保险定点医疗机构签约申请材料

4.吉林省基本医疗保险定点零售药店签约申请材料

5.吉林省基本医疗保险定点医药机构签约申请回复单

6.吉林省申请基本医疗保险定点医疗机构材料初审单

7.吉林省申请基本医疗保险定点零售药店材料初审单

8.吉林省申请基本医疗保险定点医疗机构现场考察记录单

9.吉林省申请基本医疗保险定点零售药店现场考察记录单

10.吉林省医疗保险定点医疗机构登记手册

11.吉林省医疗保险定点零售药店登记手册 

附件1-11.doc