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2017年延边州非公立定点医疗机构专项整治工作实施方案​

发布时间:2017-11-20 09:00:00

   为进一步提升全州医疗保险医药服务管理力度,预防和严厉打击欺诈骗取医保基金的违约、违规及违法行为,维护医保基金安全稳健运行,依据《关于开展2017年度全省反欺诈交叉互检回头看工作的补充通知》(吉医保办字[2017] 59号)要求,经研究决定,在全州范围内开展非公立定点医疗机构违法、违规行为专项整治工作。

一、工作目标

深入排查全州非公立定点医疗机构医保政策落实不够彻底、服务协议执行不够到位、医疗保险服务行为不够规范、反欺诈骗取工作不够重视等行为,以查处违规、违约和涉嫌违法问题为重点,进一步健全规章制度、规范监督管理,从源头上堵塞基金监管漏洞,促进医疗保险基金安全运行。

二、工作范围

本次专项整治工作的检查范围为与州暨各县(市)社会医疗保险管理局(中心)签订服务协议的非公立定点医疗机构2016年度及2017年前三个季度发生的住院医疗费用。对各县(市)的专项整治工作完成情况,州局会进行同步督导、验收。

三、工作时间

专项整治工作自2017年11月20日开始至12月20日结束。

四、工作步骤

州本级采取与延吉市医保局组成州暨延吉市联合检查组对延吉市内16家非公立定点医疗机构开展专项整治工作。各县(市)也应成立专项检查组对统筹区内非公立定点医疗机构开展专项整治工作。对于各县(市)因自身实地检查力量薄弱等原因无法确保检查效果的,州局会统筹安排,共享医疗保险专家资源,调派经验丰富的医疗专家予以支持。

(一)业务培训

州本级采取从延吉市内公立定点医疗机构中抽调21名医疗专家分为三个检查组,并对此次专项检查中检查记录单的书写及检查内容、违规违约判断标准等进行讲解培训。

(二)实地检查

21名医疗专家分赴各受检定点医疗机构开展实地检查。对于检查中发现的违规违约情况认真做好现场检查记录,如遇突发事件及重大问题要及时报告。

(三)总结完善

州暨延吉市联合检查组要将此次专项检查记录单及相关证据资料及时上报到州社会医疗保险管理局,各县(市)也要将此次专项整治工作完成情况形成工作报告及时上报到州局。州局将此次非公立定点医疗机构专项整治行动期间形成的有效措施及经验制度化、常态化,完善我州医保基金监管机制,同时,向社会公布典型案例、重大违法违规案件查处情况,营造宣传舆论氛围,对违法犯罪分子形成震慑。

五、检查内容

对工作范围涉及的定点医疗机构2016年至2017年前三个季度的医疗保险协议执行情况进行彻查。具体检查以下内容:

1.办理虚假住院,伪造住院病历或其他医疗文书的行为。如串通参保人员,通过伪造住院病历或辅助检查结果报告单、医疗费用报销资料等骗取医疗保险基金的行为。

2.允许参保人员挂床住院的行为。如医护人员默许参保人员私自离院或治疗期间参保人员不在医院等行为。

3.违规收费的行为。如违反医疗服务价格政策,超标准、超范围收费,虚记收费、重复收费,分解或私立项目收费,药品及医用材料违规加价等行为。

4.过度诊疗的行为。如开具大处方,滥用抗生素,无指征用药,无医嘱用药,串换药品,无医嘱检查,过度检查,乱开大型医疗设备检查项目等行为。

5.降低入院标准的行为。如将一些能够在门诊治疗的参保人,通过放宽住院标准诱导病人住院治疗等行为。

6.冒名就医的行为。如医务人员不按规定核实参保人员身份,造成患者冒名住院、冒名检查等行为。

7.未按规定执行三个目录的行为。如将不符合报销范围的药品或项目变通为能够报销的药品或项目等行为。

8.其他危害医疗保险基金安全的行为。 

六、工作要求

(一)周密安排,履职尽责

医保基金安全直接关系到广大参保人的切身利益,各检查组要充分认识医疗保险反欺诈工作的重要性、必要性及严肃性,高度重视此次专项整治工作,切实加强组织领导,统筹安排工作力量,落实各项保障措施,保证专项整治工作顺利开展。

(二)全面排查,认真处理

各检查组按照工作方案要求,对照检查内容逐项进行检查,认真做好现场检查记录,全程留痕,做到“一地不落、一户不落,一环不落”。检查中如遇重大事项和难以处置的问题,要及时报告。州局将对检查发现的违约违规违法问题及群众举报投诉的案件,保持“零容忍”态度,绝不姑息。对弄虚作假、骗取套取医疗保险基金的,将按照《社会保险法》和服务协议等有关规定,严肃处理。情节严重的,移交司法部门依法查处。

举报电话:0433-2879178

电子邮箱:zhybjdb@126.com

                               

2017年11月20日